根据《云南省医疗保险基金管理中心关于贯彻落实关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗教助工作的通知的实施意见》（云医保〔2013〕38号），我州制定印发了《楚雄州医疗保险基金管理中心关于做好参保职工和居民尿毒症与重性精神病医疗费结算报销工作的通知》（楚医保〔2014〕19号），为进一步完善参保患者尿毒症医疗费用结算报销工作，经研究，决定对我州参保患者尿毒症门诊透析治疗费用包干标准进行调整，现将有关事项通知如下，请遵照执行。
一、实施的患者范围
经二级及以上定点医疗机构明确诊断患有尿毒症、临床进行透析治疗，且参加城镇职工或城乡居民医疗保险的人员，可按本通知规定标准执行。
二、就医医院范围
对符合卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》要求，经卫生行政部门批准设立了血液透析室，并进行了执业登记的二级及以上医保协议定点医疗机构，主动向州级医保部门申报备案后，可纳入尿毒症参保患者定点就医医疗机构范围。
三、医疗费用包干标准
（一）尿毒症患者门诊透析治疗费用包干标准为：三级甲等综合医院每人每月10000元，二级及以上肾脏病专科医院每人每月9000元，其他县市二级及以上综合医院每人每月8000元。
（二）尿毒症患者腹膜透析治疗费用包干标准为：三级甲等综合医院每人每月5000元，二级及以上肾脏病专科医院、其他县市二级及以上综合医院每人每月4500元。
（三）尿毒症患者门诊透析、腹膜透析费用实行包干结算，超支不补，年度结算费用控制结余率为5%，结余率以内结余费用医院留用。除谈判药品外医保协议定点医院不得以任何理由再向患者收取超过包干标准内个人自付以外的任何费用。
四、包干标准项目内涵
（一）尿毒症患者门诊透析治疗包干费用包括：普通透析、血液滤过、血液灌流等不同治疗技术及相关检查检验、治疗、药品、医疗耗材等费用。具体治疗项目由医院根据患者病情合理采用。门诊透析治疗人均每月不少于10次。
（二）尿毒症患者腹膜透析治疗包干费用包括：透析液、碘伏帽、外接短管、管路夹、腹膜透析随访和检查化验费、其它相关辅助用药等费用。腹膜透析治疗人均每月不少于60次。
（三）尿毒症患者门诊透析治疗期间使用谈判药品的，相关费用不计入包干标准，按谈判药品相关政策结算。
（四）尿毒症患者门诊透析治疗期间，属于包干标准内涵的所有项目以及可单独收费的谈判药品费用外，发生与透析治疗相关的药品、检验或治疗等特病门诊费用医保一律不予支付。因病情需要确需住院的，须报当地医保经办机构审核备案，医疗费用按楚雄州城镇职工和城乡居民住院相关政策结算，符合重大疾病病种范围的，按重大疾病相关待遇结算。如未备案或不符合住院支付的，相关住院费用不予支付。
五、费用结算
（一）以上费用包干标准为医保局与协议定点医疗机构的费用结算标准，非参保患者实际医疗费用标准。参保患者实际医疗费用不受该标准限制，具体治疗方案由协议定点医疗机构根据参保患者病情合理制定，具体费用依据不同治疗方案合理产生，既要保证疗效，又不得浪费。所发生医疗费用低于包干标准的，按实际费用与参保患者结算;所发生医疗费用高于包干标准的，按包干标准与参保患者结算;参保患者个人自付比例均为10%。包干标准减去参保患者自付部分后的费用，由基本医疗保险或大病补充保险基金支付给协议定点医疗机构。协议定点医疗机构不得以费用包干标准为由限制参保患者必要的合理治疗，也不得以任何理由向患者收取超过包干标准内个人自付以外的任何费用。
（二）定点医院须按单病种实行临床路径治疗，未严格执行临床路径的，不得按本通知的规定进行费用结算。
六、其他事项
（一）尿毒症参保患者按本通知规定结算后的费用，符合公务员医疗补助、医疗照顾政策、医疗救助政策条件的，再按相关政策规定办理。
（二）异地安置(工作)或转院的参保患者，在统筹地以外、就医地医保定点医院发生的尿毒症透析治疗费由参保患者个人垫付，回参保地医保经办机构审核报销，不按费用包干标准结算。尿毒症透析治疗费属于包干项目内的费用，报销比例为90%，其它费用按统筹地医保政策规定报销。
报销费用时须提供医疗费用发票原件、出院证原件、费用每日清单原件、费用汇总清单原件、病历首页复印件。
七、本通知从2021年5月1日起执行。原实行的尿毒症患者门诊透析、非并发症住院透析和腹膜透析治疗费用包干标准政策与本通知不一致的均以本通知为准。
滇公网安备 53232702532338号
