永仁县2024年违规使用医保基金典型案例通报

为确保医保基金安全运行，不断规范医保基金使用行为，提高基金使用效率，降低基金运行风险，整治违法违规使用医保基金现象，现将4起典型案例进行通报曝光。

一、永仁县人民医院违规使用医保基金

2024年11月，永仁县人民医院在医保基金使用自检自纠中发现，存在超医保支付政策范围问题。1.“百令胶囊”限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化患者使用，医院将“百令胶囊”用于限制性支付范围外的患者使用，并将费用上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金947.60元。2.“腋臭切除术”属于非医保支付项目，医院将非医保支付项目“腋臭切除术”费用上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金431.96元。永仁县人民医院主动申请退回违规使用医保基金1379.56元，经县医保局核实，并依据《国家医保药品目录》、《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定作出如下处理：1.同意退回违规使用基金1379.56元；2.要求限期整改超医保支付政策范围支付问题。目前问题已纠正，违规使用医保基金1379.56元已按时限要求全部退回。

二、永仁县中医医院违规使用医保基金

2024年11月，永仁县中医医院在医保基金使用自检自纠中发现，存在超医保支付政策范围问题。1.“甲钴胺注射液”限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者使用，医院将“甲钴胺注射液”用于限制性支付范围外的患者，并上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金367.08元。2.医院将医保目录外的“甲型流感病毒”、“乙型流感病毒”、“埃可病毒”等病毒血清学试验费用上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金7005.00元。永仁县中医医院主动申请退回违规使用医保基金7372.08元，经县医保局核实，并依据《国家医保药品目录》、《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定作出如下处理：1.同意退回违规使用基金7372.08元；2.要求限期整改超医保支付政策范围支付问题。目前问题已纠正，违规使用医保基金7372.08元已按时限要求全部退回，。

三、永仁县永定镇卫生院违规使用医保基金

2024年11月，永仁县永定镇卫生院在医保基金使用自检自纠中发现，存在超医保支付政策范围问题。医院将医保目录外的“甲型流感病毒”、“乙型流感病毒”、“埃可病毒”等病毒血清学试验费用上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金9330.00元。永仁县永定镇卫生院主动申请退回违规使用医保基金9330.00元，经县医保局核实，并依据《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定作出如下处理：1.同意退回违规使用基金9330.00元；2.要求限期整改超医保支付政策范围支付问题。目前问题已纠正，违规使用医保基金9330.00元已按时限要求全部退回。

四、永仁县宜就镇卫生院违规使用医保基金

2024年11月，永仁县宜就镇卫生院在医保基金使用自检自纠中发现，存在超医保支付政策范围问题。1.“甲钴胺注射液”限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者使用，医院将“甲钴胺注射液”用于限制性支付范围外的患者，并上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金90.42元。2.“丹参注射液”和“血塞通注射液”限二级及以上医疗机构使用，“丹参注射液”用于有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的患者。“血塞通注射液”用于中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的患者，医院将“丹参注射液”和“血塞通注射液”用于限制性支付范围外的患者，并上传医保结算，超医保支付政策范围支付医保基金11.33元。永仁县宜就镇卫生院主动申请退回违规使用医保基金101.75元，经县医保局核实，并依据《药品目录》、《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》、《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》等相关规定作出如下处理：1.同意退回违规使用基金101.75元；2.要求限期整改超医保支付政策范围支付问题。目前问题已纠正，违规使用医保基金101.75元已按时限要求全部退回。

     永仁县人力资源和社会保障

2025年1月8日