永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永人社处字〔2025〕第1号

当事人（姓名或名称）： 永仁中西医结合医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码（单位）915323********39N

住所或地址：永仁县XXXXX

（单位）法定代表人（主要负责人）： 韩XX

本机关于2025年1月15日至2月25日对你单位进行了调查，发现你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在超医保政策范围支付医保基金的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：2023年1月1日至2024年11月30日期间，共30名精神病患者作业疗法治疗费用，医保基金支付超过90天，共计超医保政策范围支付564天，收取单价为15.00元/天的费用，共计费用8460.00元，30名精神病患者均为城乡居民医疗保险患者。违反了《云南省基本医疗保险医疗服务项目支付目录》和《云南省医疗保障局关于规范医疗保险康复项目限定支付条件的通知》（云医保〔2020〕52号）之规定，即：精神障碍作业疗法限精神障碍康复期。在精神卫生机构或康复机构，由具体有资质的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作，每年支付不超过90天，每天支付不超过1次。根据《云南省卫生和计划生育委员会 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅〈关于进一步规范严重精神障碍患者医疗费用报销和医疗救助政策的通知〉》（云卫疾控发〔2018〕5号）第三条第一款之规定，参加云南省城镇职工和城乡居民医疗保险患严重精神障碍住院，住院医疗费用由基本医疗保险和大病保险按项目结算，报销比例为90%。云南省医疗保障结算单显示，2023年1月1日至2024年11月30日期间，医院按政策为精神病患者结算医疗费用。按报销比例90%计算，共30名精神病患者作业疗法治疗费用，超医保政策范围支付医保基金7614.00元。

以上违法事实，主要证据如下：1.永仁中西医结合医院住院结账汇总单、云南省医疗保障结算单；2.现场检查笔录，永仁中西医结合医院精神病患者作业疗法费用超医保政策规定支付医保基金人员名册；3.永仁中西医结合医院医保科负责人询问笔录。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：永仁中西医结合医院认可以上违规事实，在法定期限内未提出陈述、申辩或听证申请。

从轻、减轻处罚的理由：在调查过程中，永仁中西医结合医院积极配合调查处理，如实陈述违法事实，主动申请退回违规使用的医保基金，主动提供相关证据材料。

依据《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚。第二款规定，行为人在医疗保障行政部门启动调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或者有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款规定，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”。

由于你（单位）上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，“定点医药机构有下列情形的之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他行为。依据：1、《中华人民共和国行政处罚法》第五条，“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。对违法行为给予行政处罚的规定必须公布；未经公布的，不得作为行政处罚的依据”；2、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定；3、《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚。第二款规定，行为人在医疗保障行政部门启动调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或者有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款规定，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的”。永仁中西医结合医院具有《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第五款规定的情节。永仁县人力资源和社会保障局对你单位作出如下行政处罚：对永仁中西医结合医院精神病患者作业疗法治疗费用，超医保政策范围支付医保基金7614.00元，处1倍7614.00元罚款的处罚。

你单位应于收到本决定书之日起十五日，将罚款7614.00元上缴国库。

你单位应于收到本决定书之日起十五日内将罚款缴到县财政局国库账户。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一、三、四项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向永仁县人力资源和社会保障局或者永仁县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向元谋县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

永仁县人力资源和社会保障局

2025年3月31日