居民有“医”靠，服务有质效——永仁县“四到五有”做实约家医服务

在深化医药卫生体制改革、推动医疗卫生工作重心下移和资源下沉的进程中，永仁县立足“以人民健康为中心”的发展思想，创新推行“四到五有”约家医服务模式，从“签而有约”向“约而有行、行而有效”跨越，有效破解基层医疗服务“被动等待”“签而不实”等难题，筑牢了基层健康保障网底，其经验做法具有较强的借鉴推广价值。

一、“四到”破局：变“被动接诊”为“主动履约”

聚焦服务精准和责任落实，以“签约到人、服务到户、管理到位、责任到心”的“四到”标准，推动家庭医生从“坐堂行医”转向“主动履约”。一是签约到人，重点人群应签尽签。精准锁定“一老一小一特一困一残一弱”六大类人群，建立“红黄绿”动态管理台账，通过“分片包户、责任到人”的方式，组建由家庭医生、心理咨询师、公卫人员及乡村医生组成的签约服务团队。针对不同人群需求定制“12项基础服务和27项个性化套餐”。同时，简化签约流程，通过“线上小程序+线下服务点”双渠道便捷签约，确保重点人群签约全覆盖，实现“愿签尽签、应签尽签”的目标。二是服务到户，精准对接需求。打破村医服务“等患者”模式，推行“定期巡诊+按需出诊”相结合的到户服务机制，持续深化“医保+N”多元化模式，实施“村医通”工程，村医手持移动结算终端设备，对开具药品、医疗服务项目，医疗费用实现实时联网结算，参保群众即时享受到乡镇门诊报销的待遇，12个村卫生室开展“移动村医工作站”上门办服务，村医持移动医保结算设备上门服务。对城镇机关79家企事业单位2866人干部职工签约家庭医生，开展入户服务1113人次，覆盖全县705个村民小组，城乡重点人群签约履约达到100%。三是管理到位，构建全人群健康管理。依托县域医共体信息平台，签约居民建立“一人一档、全程追溯”的电子健康档案，重点人群分“红、黄、绿”三色动态管理，月度跟踪指标变化，季度开展风险评估。畅通“双向转诊”绿色通道，完善12类重大疾病上转、8类慢病下转的分级转诊机制，免除县域转诊救护车费，实现县域内232项医疗检验检查结果互认共享。四是责任到心，强化履约保障。建立“县级统筹、乡镇主抓、村级落实”的三级责任体系，明确家庭医生为签约服务第一责任人，完善量化考核机制。同时，建立“信息化监测+群众监督”双监管机制，通过县域医共体平台实时监测履约进度，在服务指南附评价码，评价结果纳入季度考核，全年群众监督反馈问题整改率达100%。

二、“五有”筑基：实现“签而有约”向“约而有行、行而有效”跨越

在推动服务模式创新落地的同时，永仁县着力夯实“五有”基础，通过系统性重构“约家医”服务，为家庭医生签约服务从“有”到“优”、行稳致远提供了坚实保障。一是变“多头管理”为“协同共治”，有系统化的制度运行。 强化顶层设计与部门协同，打破以往卫健部门“单打独斗”的局面。由县委、县政府牵头，整合卫健、医保、财政等多部门力量，联合出台《永仁县家庭医生签约服务实施方案》《永仁县幸福里·全民健康管理中心实施方案》等“1+N”政策体系，明确权责利，打通政策堵点，形成“政府主导、部门协作、团队落实”的协同治理新格局，确保服务有章可循、规范长效。二是变“单兵作战”为“团队服务”，有专业化团队提升服务效能。实施幸福里·全民健康管理中心“4个100”健康管理服务团队培训，438名由民政、卫健、教育、公安等不同行业志愿者，挖掘医共体53名省州专家资源，充实家庭医生签约服务队伍，实现县域内10.44万常住人口及旅居康养人群健康有人管。三是变“干多干少一个样”为“优绩优酬”，有多元化激励激活内生动力。建立“签约服务费+公卫经费+向上争取资金”的复合式筹资渠道，从机制上破解了“签而不约”的难题，让家庭医生有动力提供优质服务。四是变“固定阵地”为“移动终端”，有智慧化终端延伸服务半径。突破基层医疗机构物理空间和服务时间的限制。在完成标准化建设的基础上，重点实施“移动智慧医疗”工程，为团队配备集健康检测、档案查询、医保结算、远程联络于一体的“移动家签包”。使服务从“等患者上门”的固定卫生室，延伸至田间地头、居民家中，实现了服务场景的柔性拓展和履约的倍增，真正打通了服务“最后一公里”。五是变“信息孤岛”为“数据互通”，有信息化赋能实现精准管理。深度整合县域健康信息平台，向家庭医生开放统一的居民健康档案、病历和医保数据权限，建成“移动村医工作站”集成签约、随访、咨询、转诊、评价等全流程功能。通过大数据分析，实现对居民健康状况的智能预警和精准干预，让家庭医生从依靠经验判断转向拥有数据决策支持，服务和管理更加智慧精准。

截至目前，全县重点人群管理覆盖率达95%，签约率为90%以上，全县签约87138人，签约率达91.18%，履约86195人，履约率99.50%。六大慢病签约10806人，签约率100.14%，履约10802人，履约率99.96%，家庭医生服务满意度达98%，形成了“群众得实惠、医生有动力、机构增活力”的良好局面，让家庭医生真正成为群众健康的“守门人”。