永仁县2025年违规使用医保基金典型案例通报

为不断规范医保基金使用行为，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。发挥警示教育作用，营造维护医保基金安全人人有责的氛围，现将检查发现的5起典型案例进行曝光。

一、永仁县人民医院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县人民医院在2024年1月1日至2025年6月30日期间，将“多烯磷脂酰胆碱注射液”用于医保政策限制性支付范围外的患者，并上传医保结算，造成医保基金损失790.56元；将与特慢病患者病种不相符且超出药品法定适应症的“百令胶囊、肺力咳合剂、天麻醒脑胶囊”上传医保结算，造成医保基金损失5650.65元；将与特慢病患者病种不相符且超出医保政策限定支付范围的“注射用头孢他啶”“左氧氟沙星氯化钠注射液”上传医保结算，造成医保基金损失13.87元。永仁县人民医院超医保政策支付范围使用医保基金的违规行为，共造成医保基金损失6455.08元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，永仁县医疗保障局作出行政处罚：1、责令医院退回医保基金损失6455.08元；2、对造成医保基金损失金额处1.2倍罚款。目前，医保基金损失6455.08元已全部退回，罚款已全部上缴。

二、永仁县中医医院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县中医医院2024年1月1日至2025年6月30日期间，将医保政策不予支付的牙“洁治”项目，使用个人账户支付并上传医保结算，造成医保基金损失 71.45元。将医保政策限三级医院康复科或康复专科医院使用，限中、重度功能障碍的“吞咽功能障碍训练”项目，上传医保结算，造成医保基金损失 13.60元。将与特慢病患者病种不相符且超出药品法定适应症的“天麻醒脑胶囊”“血塞通胶囊”上传医保结算，造成医保基金损失 69.62 元。永仁县中医医院超医保政策支付范围使用医保基金的违规行为，共造成医保基金损失154.67元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，永仁县医疗保障局作出行政处罚：1、责令医院退回医保基金损失154.67元；2、对造成医保基金损失金额处1.2倍罚款。目前，医保基金损失154.67元已全部退回，罚款已全部上缴。

三、永仁县妇幼保健院

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核和现场检查发现，永仁县妇幼保健院2024年1月1日至2025年6月30日期间，使用不属于医保政策支付范围的“神经肌肉刺激治疗仪”，开展“低频脉冲电治疗”“作业疗法”“肌电图”等产后康复检查和治疗，并上传医保结算，造成医保基金损失1101.37元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，永仁县医疗保障局作出行政处罚：1、责令医院退回医保基金损失1101.37元；2、对造成医保基金损失金额处1.2倍罚款。目前，医保基金损失1101.37元已全部退回，罚款已全部上缴。

四、永仁县永定镇卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核和现场检查发现，永仁县永定镇卫生院2024年1月1日至2025年6月30日期间，使用不属于医保政策支付范围的“超声骨密度测定仪”为患者开展检查，收取“骨密度测定”费用，并上传医保结算，造成医保基金损失127.50元。医院将与特慢病患者病种不相符且超出药品法定适应症的“血塞通胶囊”上传医保结算，造成医保基金损失163.68元。永仁县永定镇卫生院超医保政策支付范围使用医保基金的违规行为，共造成医保基金损失291.18元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，永仁县医疗保障局作出行政处罚：1、责令医院退回医保基金损失291.18元；2、对造成医保基金损失金额处1.2倍罚款。目前，医保基金损失291.18元已全部退回，罚款已全部上缴。

五、永仁中西医结合医院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁中西医结合医院2024年1月1日至2025年6月30日期间，将“奥氮平片”超用药量开药给患者，并上传医保结算，造成医保基金损失733.53元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》，永仁县医疗保障局作出行政处罚：1、责令医院退回医保基金损失733.53元；2、对造成医保基金损失金额处1.2倍罚款。目前，医保基金损失733.53元已全部退回，罚款已全部上缴。

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永仁县人力资源和社会保障局

2026年2月26日