永仁县违规使用医保基金典型案例通报 （第二期）

为不断规范医保基金使用行为，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。发挥警示教育作用，营造维护医保基金安全人人有责的氛围，现将检查发现的6起典型案例进行曝光。

一、永仁县永兴傣族乡卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保险中心对永仁县永兴傣族乡卫生院开展日常监督检查发现，在2025年1月1日至2025年12月31日期间，卫生院及其所辖部分村卫生室存在，诊断与用药不符、不合理使用抗生素，并上传医保结算的违规使用医保基金问题，违规费用为1111.65元。永仁县医疗保险中心根据《定点医疗机构服务协议》第五十条、条七十七条之规定，对永仁县永兴傣族乡卫生院作出协议处理：1、医院退回违规费用1111.65元，并处违约金111.16元；2、限期整改，针对发现问题，举一反三对照存在问题进行整改。目前，违规费用及违约金1222.81元，已全部退回医保基金账户。

二、永仁县宜就镇中心卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保险中心对永仁县宜就镇中心卫生院开展日常监督检查发现，在2024年1月1日至2025年12月31日期间，卫生院及其所辖部分村卫生室存在超量开药，并上传医保结算的违规使用医保基金问题，违规费用为7846.60元。永仁县医疗保险中心根据《定点医疗机构服务协议》第五十条、条七十七条之规定，对永仁县宜就镇中心卫生院作出协议处理：1、医院退回违规费用7846.60元，并处违约金784.66元；2、限期整改，针对发现问题，举一反三对照存在问题进行整改。目前，违规费用及违约金8631.26元，已全部退回医保基金账户。

三、永仁中西医结合医院违规使用医保基金

永仁县医疗保险中心对永仁中西医结合医院开展日常监督检查发现，在2025年1月1日至2025年12月31日期间，医院将属于同一学科的简明精神量表、药物副作用量表、临床疗效量表、阳性症状量表、阴性症状量表等5个量，同时按标准收取费用。违反了《楚雄州推动医疗服务价格项目立项指南平稳落地工作实施方案》之规定，即：同一学科且评估目的相同的临床量表评估和其他评定项目不能同时收费，违规费用为97863.40元。永仁县医疗保险中心根据《定点医疗机构服务协议》第五十条、条七十七条之规定，对永仁中西医结合医院作出协议处理：1、医院退回违规费用97863.40元，并处违约金4085.62元（政策执行过渡期后违规费用部分）；2、限期整改，针对发现问题，举一反三对照存在问题进行整改。目前，违规费用及违约金101949.02元，已全部退回医保基金账户。

四、永仁县猛虎乡卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保险中心对永仁县猛虎乡卫生院开展日常监督检查发现，在2025年1月1日至2025年12月31日期间，卫生院及其所辖部分村卫生室存在，乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、赛来昔布胶囊、强力枇杷露、间苯三酚注射液等，药品名称在信息系统中维护错误，药品名称和费用上传医保结算与实际不对应的违规使用医保基金问题，违规费用为822.09元。永仁县医疗保险中心根据《定点医疗机构服务协议》第五十条、条七十七条之规定，对永仁县猛虎乡卫生院作出协议处理：1、医院退回违规费用822.09元，并处违约金82.20元；2、限期整改，针对发现问题，举一反三对照存在问题进行整改。目前，违规费用及违约金904.29元，已全部退回医保基金账户。

五、永仁县人民医院违规使用医保基金

永仁县医疗保险中心对永仁县人民医院开展日常监督检查发现，在2025年1月1日至2025年12月31日期间，医院存在患者无病情变化每日例行开展电耳镜检查、无指征对患者进行降钙素原检测并上传医保结算。医嘱未显示不加热血清反应素试验，但收取费用并上传医院结算等过度检查、不合理收费的违规使用医保基金问题，违规费用为9072.00元。永仁县医疗保险中心根据《定点医疗机构服务协议》第五十条、条七十七条之规定，对永仁县人民医院作出协议处理：1、医院退回违规费用9072.00元，并处违约金907.20元；2、限期整改，针对发现问题，举一反三对照存在问题进行整改。目前，违规费用及违约金9979.20元，已全部退回医保基金账户。

六、永仁县中和镇中心卫生院违规使用医保基金

永仁县人力资源和社会保障局对永仁县中和镇中心卫生院开展现场监督检查发现，在2024年1月1日至2025年12月31日期间，卫生院使用国家医保政策规定限二级及以上医疗机构使用的冠心宁注射液、生脉注射液、注射用血塞通、注射用复方甘草酸苷等药品，并上传医保结算的违规使用医保基金问题，违规费用为5745.34元，造成医保基金损失2872.67元。永仁县人力资源和社会保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十八条之规定，对永仁县中和镇中心卫生院作出行政处罚：责令改正违规行为，退回医保基金损失2872.67元，并处医保基金损失1倍罚款2872.67元。目前，医保基金损失2872.67元，已退回医保基金账户，罚款2872.67已缴县财政。

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永仁县人力资源和社会保障局

2026年5月28日