永仁县人民政府办公室关于印发永仁县“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案的通知

各乡镇人民政府，县级各部门：        

经县人民政府同意，现将《永仁县“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。  

2022年10月13日  

（此件公开发布）  

永仁县“楚雄惠民保”商业补充型  

医疗保险实施方案  

根据《中共楚雄州委 楚雄州人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施方案〉的通知》（楚发〔2021〕14号）、《楚雄州人民政府办公室关于印发〈楚雄州“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案〉的通知》（楚政办发函〔2022〕45号）和《楚雄州人民政府办公室关于做好“楚雄惠民保”宣传推广工作的通知》（楚政办发函〔2022〕46号）文件精神，为进一步健全完善多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，丰富健康保险产品供给，提高我县参保群众重特大疾病保障水平，满足多元医疗保障需求，结合我县实际，制定本实施方案。  

一、工作领导小组  

为加强对全县该项工作的组织领导、督导检查，成立永仁县落实“楚雄惠民保”推进工作领导小组。  

组  长：陈元春   县人民政府副县长  

副组长：储世虹   县医保局局长  

起佳宏   县乡村振兴局局长  

李晓青   县卫生健康局局长  

王建华   县民政局局长  

段宇佐   中国人寿永仁分公司经理  

成  员：各乡镇人民政府乡镇长、县级各部门负责人、中国太平洋财产保险股份有限公司楚雄中心支公司、中国人民健康保险股份有限公司楚雄中心支公司、太平洋财产保险股份有限公司楚雄中心支公司、诚泰财产保险股份有限公司楚雄中心支公司、中国人寿财产保险股份有限公司楚雄州中心支公司  

二、工作目标  

按照“政府主导、定位补充、利民便民、专业运作”的要求，建立与基本医疗保险相衔接，覆盖参加楚雄州基本医疗保险的人员，充分发挥“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系解决因病致贫、因病返贫问题的重要组成部分。  

三、基本原则  

本方案中所指的“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险是指政府主导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与社会医疗保险相衔接，面向全县全体基本医疗保险参保人员的商业补充型医疗保险。遵循以下原则：  

（一）政府主导。坚持政府鼓励推动，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。  

（二）全员覆盖。凡是在楚雄州参加基本医疗保险的人员全部纳入“楚雄惠民保”参保范围，保费与个人疾病风险脱钩。  

（三）待遇可衔接。坚持“楚雄惠民保”商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，“楚雄惠民保”商业补充医疗保险与基本医疗保险有效衔接，充分发挥商业保险梯次减负功能，着力化解因病致贫、因病返贫问题。  

（四）发展可持续。建立与我县经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的筹资待遇确定机制，建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保“楚雄惠民保”商业补充医疗保险长期可持续发展。  

（五）商业化运作。“楚雄惠民保”商业补充医疗保险由商业保险机构负责承办，本着“保本微利”的原则，以市场机制运营，自负盈亏、自担风险。  

四、主要内容  

（一）承保机构。州医疗保障部门同有关部门组成联合评审组，综合权衡商业保险机构的服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”的原则， 从优选择确定由中国人寿楚雄分公司作为主承保商进行承办。主承保机构已选取其他五家保险公司参与承办。  

（二）保险产品  

1.保费标准。按照“以收定支、收支平衡、保本微利”的原则，承保机构已根据全州经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，确定保费标准两档，基础版68元/人/年，升级版128元/人/年。  

2.保障范围。“楚雄惠民保”商业补充医疗保险保障范围与医疗保险实行有效衔接、功能互补，参保人员在定点医疗机构发生的住院费用经医疗保险政策支付后，由个人负担的费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入“楚雄惠民保” 商业补充医疗保险保障范围。  

3.待遇水平。待遇设定要体现保大病、重病的原则，切实有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。承保机构根据我州医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围，以及缴费档次，合理设定待遇水平。原则上年度累计起付线（免赔额）不高于13000元，统筹区内平均报销比例不低于70%，统筹区外平均报销比例不低于50%，总保额不低于200万元。承保机构结余费用，应用于以后年度以丰补欠，不能作为盈余分配。  

4.保持政策连续性。确定后的保险方案三年内原则上保持稳定。根据运行情况，三年后由承办机构提出调整方案报审后进行调整。  

（三）实施时间  

2022年9月16日开始承办至12月15日承办截止，生效时间从2023年1月1日起，全州统一执行。以后年度，于上一年第四季度完成参保缴费，保障从次年1月1日起生效，12月31日24:00失效，保障一个自然年度。  

（四）其他规定  

在规定时间内足额缴“楚雄惠民保”商业补充医疗保险费的参保人员，按本方案规定享受“楚雄惠民保”商业补充医疗保险待遇，超出规定时间的，不予受理参保缴费。因欠缴基本医疗保险、中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受“楚雄惠民保”商业补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，可同步享受“楚雄惠民保”商业补充医疗保险待遇。  

（五）政策支持  

1.参保动员。各单位和部门要积极支持承保机构，建设线上、线下参保服务渠道，充分发挥“互联网＋”优势，通过承保机构的APP和其他信息渠道，全面实施“手机参保”，电子参保凭证自动生成，一人一单证，逐步实现与收缴城乡居民基本医疗保险同期动员、同期参保。  

2.信息服务。在确保信息安全前提下，县医保局信息系统应及时为承保机构提供日常管理、数据精算所需的全县医保参保人员相关数据；支持承保机构开展信息接口改造和对接，做好相关支持服务工作。  

3.个人账户支付。允许楚雄州职工医保参保人员使用本人医保卡账户余额为本人及其配偶、子女、父母购买“楚雄惠民保”商业补充医疗保险。  

4.税收政策。购买“楚雄惠民保”商业补充医疗保险符合《财政部税务总局保监会关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》（财税〔2017〕39号）和《国家税务总局关于推广实施商业健康保险个人所得税政策有关征管问题的公告》（国家税务总局公告2017年第17号）等政策规定的，可享受相关税收优惠政策。  

5.结算方便。医保信息系统支持“楚雄惠民保”商业补充医疗保险开展“一站式”赔付结算，解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。  

五、保障措施  

（一）加强组织领导，明确责任分工。各乡镇要成立“楚雄惠民保”推广工作领导小组，组织协调推进该项工作，解决推动工作中产生的问题和困难。  

（二）进一步巩固拓展脱贫攻坚成果。县级各挂包帮扶单位要深入挂包联系点开展入户宣传，广泛动员，提高群众对“楚雄惠民保”知晓率；同时号召单位职工为挂包群众投保，降低群众因患大病、重病返贫的风险，着力巩固拓展脱贫攻坚成果。  

（三）加强宣传引导。按照《楚雄州人民政府办公室关于做好“楚雄惠民保”宣传推广工作的通知》（楚政办发函〔2022〕46号）文件要求，请各乡镇、各单位结合实际，利用网站、公众号、自媒体、LED显示屏等形式开展“楚雄惠民保”宣传推广工作。医保定点医药机构在显著位置摆放宣传资料，引导广大参保职工和居民积极参保。  

一是各单位所属的户外LED门楣显示屏文案（文案详见附件4，可选一条或多条滚动播放宣传）。  

2.户外、室内LED显示屏画面（按照屏幕比例挑选画面），分比为4:3与16:9画面，自行下载。（百度网盘链接：https://pan.baidu.com/s/1DiaJcBaT7EYATNsI4gUxuQ?Pwd=t7jr，提取码：t7jr，联系人：李晓明）  

附件：1.永仁县2022年“楚雄惠民保”商业补充医疗保险各部门推广工作目标表；  

2.永仁县2022年“楚雄惠民保”商业补充医疗保险各乡镇推广工作目标表；  

3.“楚雄惠民保”参保操作流程；  

4.户外LED门楣宣传内容。  

附件1  

永仁县2022年“楚雄惠民保”商业补充医疗  

保险各部门推广工作目标表  

附件2  

永仁县2022年“楚雄惠民保”商业补充医疗  

保险各乡镇推广工作目标表  

附件3  

“楚雄惠民保”参保操作流程  

1.扫描二维码。  

2.进入参保首页下拉，可对保障责任、产品特色、理赔案例、常见问题进行详情查看；

3.点击“邀请亲友”图标，引导分享链接到微信好友、朋友圈；  

4.点击“立即参保”即可进行下一步操作；  

5.阅读并勾选《参保须知》后，点击“下一步”，弹出提示框，点击确定，继续阅读《隐私条款》、《用户授权信息》；  

6.阅读完成后，点击”下一步”，即可进入投保申请填写信息页面；  

7.填写本人信息（若用户已注册，系统则自动匹配回显注册时本人所填信息）；  

8.可选择为本人、配偶、父母、子女、其他、填写有效的参保人信息进行参保；  

9.填写完参保人信息后可勾选投保档次（基础档或升级档）。  

10.填写完信息后、勾选并阅读《授权须知》《理赔细则》《特别规定和责任免除》《投保细则》《保险条款》阅读完成后，点击“已阅读并同意”；  

11.点击“立即参保”按钮，弹出缴费信息确认框，确认缴费信息无误后，点击“获取验证码”；  

12.验证码会通过短信发送到手机，在下方验证码输入框内输入验证码后，进入确认参保页面；  

13.进入确定参保页面后，点击保障详情可对该保险的责任赔付情况进行查看知悉；  

14.付费方式按钮可点击开启下一年连续续费，并可选择医保个账、微信支付2种支付方式进行支付；  

15.点击立即参保提示参保成功即完成参保；  

16.投保成功后的订单可在微信关注“楚雄惠民保”公众号，个人中心进行查询（“我的订单”只能查询到参保人自己微信号投保的订单，而“保单查询”该页面可以查询参保人的投保信息）。

附件4：  

户外LED门楣宣传内容  

一、楚雄惠民保，政府主导，保费低至68元，赔付高达590万元，关注公众号“楚雄惠民保”进行投保！  

二、楚雄惠民保正式开售！政府主导，不限年龄，带病可保！保费低至68元，赔付高达590万，关注公众号“楚雄惠民保”进行投保！  

三、楚雄惠民保，政府主导，低交费高保障。关注公众号“楚雄惠民保”进行投保！  

四、政府主导可信赖，个账支付保全家，楚雄惠民保正式开售，关注微信公众号“楚雄惠民保”进行投保。  

   解读： 永仁县“楚雄惠民保”商业补充型医疗保险实施方案的通知