行政复议申请书

（适用于申请人为公民）

申请人：（姓名） 性别 民族 出生年月 居民身份证号码 工作单位

住所（联系地址） 邮编 电话

委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（名称）

住所（联系地址） 电话

法定代表人（姓名） 职务

第三人：（姓名或者名称）

住所（联系地址） 电话

行政复议请求：

。

事实和理由：

。

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请人居民身份证复印件

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书（有委托代理人的）

4.代理人身份证明书

申请人（签名）：

（申请行政复议的日期） 年 月 日

（注：行政复议申请书及相关证据材料需提交一式6份）

（此件公开发布）