永仁县医疗保障局行政处罚决定书永医保处字〔2023〕第1号

 永仁县医疗保障局行政处罚决定书

永医保处字〔2023〕第1号

当事人（姓名或名称）：永仁县人民医院                                         

主体资格证件名称及号码：431945************001                                 

住所或地址：永仁县永定镇XXXXX                                                

（单位）法定代表人（主要负责人）：苏XX                            

本机关于 2023年2月27日至3月3日对你单位进行了调查，发现你单位实施了如下违法行为：超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费上传医保结算以上违法事实，主要证据如下：（一）超医保支付政策范围：将《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》规定限工伤保险的“艾滋病联合检测（HIVcombin）”用于限定支付范围外的住院患者，并将相关费用上传医保结算。申报医疗结算的费用共计39700.00 元 ，根据《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条（二）：“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例为：二级定点医疗机构88%”和《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条（一）“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”相关规定，造成医保基金损失数额为31530元，永仁县人民医院申报医保统筹支付部分费用已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县人民医院。（二）超标准收费：在经同一切口进行的两种或两种以上不同疾病的手术，主要手术按全价收费，其余手术未按规定标准的50%收费，并将相关费用上传医保结算。申报医疗结算的费用共计2120.00元，《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条（一）“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”相关规定，造成医保基金损失数额为1696元，永仁县人民医院申报医保统筹支付部分费用已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县人民医院。（三）串换收费：医院将非医保支付的“甲型流感病毒”、“乙型流感病毒”按“病毒培养与鉴定”收取费用并上传医保结算。申报医疗结算的费用共计1470.00元，《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条（一）“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”相关规定，造成医保基金损失数额为1176，永仁县人民医院申报医保统筹支付部分费用已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县人民医院。                                                                                           

以上违法事实，主要证据如下：1.《楚雄州医疗保障局关于永仁县医疗保障局对专项检查违规线索核实处理意见的回复意见》，检查笔录；2.上传医保结算数据；3.县人民医院检验科、耳鼻喉科检查笔录和医保办负责人、相关科室负责人询问笔录；4.县人民医院提供的住院患者病案首页、医嘱单、费用清单、手术记录单等资料。                                                                

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：医院认可违规事实。               

（可选）从轻、减轻处罚的理由：在调查过程中，永仁县人民医院积极退回医保基金损失，及时开展整改，并积极配合调查处理，如实陈述违法事实并主动提供相关证据材料。                                                                                

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，现责令你单位于2023年9月15日前改正，并将结果函告我机关。改正内容及要求如下：及时超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费违法行为 。逾期不改正的，本机关将依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形的之一的：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）传唤项目、医用耗材、怎料项目和服务设施；有医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；3.拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关部门依法处理”的规定，责令你院暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。                                   

由于你单位上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关材料，不得分解住院、挂床住院、不得违反诊疗规范过度治疗，过度检查，分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费，分解项目收费，不得串换药品、医用耗材，诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”所指的违法行为。依据《中华人民共和国行政处罚法》第五条“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为依据，以违法行为的实施、性质、清洁以及社会危害程度相当。对违法行为给予行政处罚的规定必须公布；未经公布的，不得作为行政处罚的依据”。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形的之一的：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）传唤项目、医用耗材、怎料项目和服务设施；有医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；3.拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。由于永仁县人民医院具有《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条“应当从轻处罚的情况：（二）主动消除或者加减轻医保金使用违法行为并主动提供证据材料的”，经综合考虑，拟建议作出以下处罚：1.责令永仁县人民医院于2023年9月15日前改正涉嫌超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费违法行为，并对永仁县人民医院院长苏XX开展约谈；2.责令永仁县人民医院元退回造成的医疗保障基金36022.00元；3.造成损失金额1.5倍54033.00元罚款的处罚。                                                                                                                   

当事人应于收到本决定书之日起十五日，将造成损失的医疗保障基金36022.00元（其中：城乡居民5592.00元，城镇职工：30430.00元）退回永仁县财政局社保基金专户；罚款54033.00元上缴国库。                                                                                                                

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向 永仁县医疗保障局或者永仁县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向元谋县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

永仁县医疗保障局

2023年9月12日