关于公开征集精神疾病类医保定点医疗机构 违法违规使用医保基金问题线索的公告

为深入贯彻落实国家和省州关于加强医保基金监管的决策部署，严厉打击精神疾病类定点医疗机构欺诈骗保行为，切实守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，永仁县医保局决定自即日起，面向社会各界公开征集本辖区内精神疾病类医保定点医疗机构的违法违规问题线索。现将有关事项公告如下：

一、征集范围与重点内容

本次线索征集对象为提供精神疾病诊疗服务的医保定点医疗机构（含专科医院及综合医院精神科）。重点聚焦2024年1月1日以来发生的以下违法违规行为：

（一）诱导住院、虚假住院类违规行为

1. 以“免费住院”、“低价住院”、“免交医药费、生活费”等名义，诱导患者住院、或给介绍人发放好处费、奖励费招揽患者，违背患者意愿强制收治住院的；

2. 收治不符合精神疾病住院指征的患者；或将无精神障碍的正常人虚构病情、伪造诊断结果收治住院，甚至安排医院护工、保安等工作人员虚构身份住院套取医保基金的；

3. 患者不在院却持续办理住院结算（挂床住院），或患者病情好转、符合出院条件却被强行阻拦出院，延长住院时间套取医保床日费用的；

4. 采取“假出院、再入院”“分解住院”等方式，将一次连续治疗拆分为多次住院，套取多次医保起付线费用的。

（二）虚构整疗行为、伪造医疗文书类违规行为

1.虚构精神类诊疗项目、检查检验项目、康复治疗项目，实际未开展相关服务却上传医保结算结算的;

2.伪造、篡改病历、处方、检查检验报告、治疗记录、费用清单等医疗文书，或虚假填写诊疗数据、病程记录，骗取医保基金的；

3.量表测查、精神评估等项目流于形式，未按规范开展评估却违规计费，或重复开展、超频次开展评估并结算医保费用的；

4.医师未亲自诊查患者、未制定规范治疗方案，却开具诊疗处方、上传医保结算费用，或违规委托非医务人员开展诊疗相关工作并结算医保的。

（三）违规串换、超标准收费类行为

1.串换诊疗项目、药品、医用耗材，将非医保报销项目串换为医保报销项目，或将低收费项目串换为高收费项目申报结算的；

2.违反医保支付政策和医疗服务价格规定，超标准收费、重复收费、分解收费的；

3.超出医保支付范围开展诊疗服务，或将不符合医保支付条

件的诊疗项目、药品、耗材纳入医保结算的；

4.擅自提高精神类药品、医用耗材采购价格和销售价格，虚报采购成本、违规上传医保结算的；

（四）违规使用药品、医用耗材类行为

1.超适应症、超剂量使用精神类药品，或开具与患者病情不符的精神类药品处方，虚报药品使用量上传医保结算的；

2.违规采购、使用无资质、过期、失效的精神类药品和医用耗材，或伪造药品、耗材采购验收记录、使用记录上传医保结算的；

3.药品进销存账实不符，将医保药品转卖、倒卖，或违规留

存、挪用医保药品的。

（五）违规委托、承包经营类行为

1.定点医疗机构未经医保部门批准，擅自将精神科诊疗科室、病区委托给第三方机构或个人经营、管理，收取承包费、管理费的；

2.承包、委托经营环节中，纵容、默许第三方机构或个人违

规使用医保基金、欺诈骗保的。

（六）医保政策执行不到位类行为

1.未按规定公示精神类诊疗项目、药品、医用耗材价格及医保报销政策、报销流程、举报电话等信息的；

2.未建立健全医保基金使用内部管理制度，未配备专职医保管理人员，未定期开展医保政策培训和自查自纠的；

3.不配合医保部门核查、检查，拒绝提供医疗文书、财务账目、诊疗记录等相关资料，或隐瞒、销毁相关证据材料的。

（七）侵害患者权益类行为

1.诊疗过程中未履行告知义务，未向患者及家属明确住院指征、治疗方案、医保报销范围、自付费用等情况的；

2.违规限制患者人身自由，对患者实施打骂、体罚等虐待行为，或未按规范提供诊疗护理服务，导致患者病情延误、权益受损的；

3.强制患者购买非医保范围内的药品、耗材、保健品，或强制接受与病情无关的诊疗项目、康复服务的。

（八）其他违规欺诈骗保行为

其他违反医疗保障法律法规、规章及政策规定，违规使用、骗取医保基金的行为，以及参照襄阳、宜昌曝光案件排查出的其他类似违规情形。

二、举报奖励

欢迎社会各界人士依法依规、实事求是地反映问题。举报线索经查证属实的，我局将按照相关规定，对符合条件的举报人予以奖励。

三、举报须知

1. 举报人应对举报内容的真实性负责，不得捏造事实、诬告陷害他人。借举报之名实施诬告陷害的，将承担相应法律责任。

2. 尽量提供明确的对象、时间、地点、违规事实及相关证据（如病历、收费票据、宣传单、录音录像等），以便核查。

3. 我们承诺将严格保密举报人信息，依法保护举报人的合法权益。对泄露举报人信息或打击报复举报人的，将依法依规严肃处理。

四、举报方式

广大市民可通过以下渠道向我们提供线索：

1. 举报电话：0878—6711438（工作时间：工作上午8:00-11:30，下午14:30-17:30）

2. 电子邮箱：yrxybjjjjgg@163.com

3. 邮寄地址：

4. 来访接待：

（接待时间：工作日上午8:00-11:30，下午14:30-17:30）

特此公告。

永仁县医疗保障局

2026年2 月24 日