永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永医案字〔2025〕3号

当事人（姓名或名称）：永仁中西医结合医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码（单位） 915323*********39N

住所或地址：永仁县XXXXXXXXXXXXXXXX

（单位）法定代表人（主要负责人）：韩XX

本机关于 2025年6月14日对你单位进行立案调查，发现你单位在2024年1月1日至12月31日期间，存在超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费、分解收费、重复收费并上传医保结的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：（一）超标准收费。根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，经同一切口进行的两种或两种以上不同疾病的手术，主要手术按全价收费，其余手术按规定标准的50%收费。医院为患者行“经鼻内镜鼻窦手术”时，将“鼻中隔矫正术”按全价收取费用，并上传医保结算1次，涉及金额168.00元，其中，城乡居民医疗保险168.00元。造成医保基金损失数额为142.80元，其中，城乡居民医疗保险142.80元。

（二）超医保支付政策范围。间接胆红素测定值可由总胆红素测定值减去直接胆红素测定值计算得出。医院无“间接胆红素测定”试剂，收取“间接胆红素测定”费用5.00元/次，并上传医保结算654次，涉及金额3270.00元，其中，城乡居民医疗保险3015.00元、城镇职工医疗保险255.00元。造成医保基金损失数额为2792.25元，其中，城乡居民医疗保险2562.75元、城镇职工医疗保险229.50元。

（三）串换收费。根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“10×12吋(普通片等)”收费标准为20.00元/片；另根据（楚医保〔2019〕52号）文相关规定，“根据国家和省2019年底以前实现全部公立医疗机构医用耗材‘零差率’的要求楚雄州与省同步于2019年12月26日零时全面取消公立医疗机构医用耗材加成”。医院提供的随货同行单，“10×12吋”胶片进价12.00元/片，按“10×12吋(普通片等)”20.00元/片收取费用24次，并上传医保结算，涉及金额192.00元，其中，城乡居民医疗保险192.00元。造成医保基金损失数额为163.20元，其中，城乡居民医疗保险163.20元。

（四）分解收费。1．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“根管预备”含根管冲洗、消毒和全部操作过程及材料。医院为患者行“根管预备”时，分解收取“髓腔消毒术”费用775次，并上传医保结算，涉及金额7462.50元，其中，城乡居民医疗保险5970.00元，城镇职工医疗保险1492.50元。造成医保基金损失数额为6417.75元，其中，城乡居民医疗保险5074.50元，城镇职工医疗保险1343.25元。2．根据《全国医疗服务项目技术规范》相关规定，“牙拔除术”步骤包含“麻醉、切开、翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔牙创面处理、缝合、压迫止血”。另根据《口腔科学（第9版）》（人民卫生出版社）相关规定，拔牙步骤中“拔牙创的处理”包括“牙拔除术后，检查拔除的患牙是否完整，有无断根，如发现有断根，应予拔除。检查拔牙创口有无牙碎片、骨碎片、牙结石以及炎性肉芽组织。用刮匙清理拔牙创，清除根尖病变和进入牙槽窝内异物，防止术后出血、疼痛或感染而影响拔牙创的愈合。 对过高或过尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨可用骨凿、咬骨钳、骨锉等进行修整，以利于创口愈合和后期义齿修复。对被扩大的牙槽窝或裂开牙槽骨板，可用手指垫纱布将其复位。对切开、翻瓣拔牙或牙龈撕裂病例应进行对位缝合。另根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，为完成同一疾病治疗而经由同一切口实施的不同手术步骤，不应再单独收费。医院为患者行“牙拔除术”时，分解收取“拔牙创面搔刮术”费用107次，并上传医保结算，涉及金额1284.00元，其中，城乡居民医疗保险1116.00元，城镇职工医疗保险168.00元。造成医保基金损失数额为1099.80元，其中，城乡居民医疗保险948.60元，城镇职工医疗保险151.20元。3．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“开髓引流术”、“牙髓失活术”含麻醉。医院为患者行“开髓引流术”、“牙髓失活术”时，分解收取“神经阻滞麻醉（外周神经）”费用481次，并上传医保结算，涉及金额12987.00元，其中，城乡居民医疗保险10989.00元，城镇职工医疗保险1998.00元。造成医保基金损失数额为11138.85元，其中，城乡居民医疗保险9340.65元，城镇职工医疗保险1798.20元。

（五）重复收费。1．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“神经阻滞麻醉（外周神经）”按“次”计价收费。医院将应当按“次”计价收费的“神经阻滞麻醉（外周神经）”按治疗部位收取费用63次，并上传医保结算，涉及金额1701.00元，其中，城乡居民医疗保险1485.00元，城镇职工医疗保险216.00元。造成医保基金损失数额为1456.65元，其中，城乡居民医疗保险1262.25元，城镇职工医疗保险194.40元。2．根据现场查阅相关病历资料。医院为患者行“牙拔除术”时，同时收取“神经阻滞麻醉（外周神经）”和“神经阻滞治疗”费用96次，并上传医保结算，涉及金额3552.00元，其中，城乡居民医疗保险2775.00元。城镇职工医疗保险777.00元。造成医保基金损失数额为3058.05元，其中，城乡居民医疗保险2358.75元，城镇职工医疗保险699.30元。

(五) 永仁中西医结合医院超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费、分解收费、重复收费并上传医保结算的违法行为，涉及金额30616.50元（其中，城乡居民医疗保险25710.00元，城镇职工医疗保险4906.50元）。造成医保基金损失数额为26269.35元，（其中，城乡居民医疗保险21853.50元，城镇职工医疗保险4415.85元）。永仁中西医结合医院申报医保统筹支付费用部分，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁中西医结合医院。

以上违法事实，主要证据如下： 1.《楚雄州医疗保障局关于永仁县人力资源和社会保障局对专项检查违规线索处理征求意见的复函》；2.现场检查笔录，县中医医院医保办、口腔科、针灸推拿科、老年病科、妇科、综合外科、内科等科室负责人或医生询问笔录；3.县中医医院提供的住院患者病案首页、医嘱单、费用清单、手术记录单，违规上传医保结算数据等资料。4.根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，一级医疗机构起付标准为200元，基本医疗保险基金支付比例为85%”。《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第一，一级及其以下定点医疗机构起付标准为300元，第二款，“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例，一级定点医疗机构90%”之规定，计算得出违法行为造成医保基金损失金额。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：永仁中西医结合医院认可以上违规事实，在法定期限内未提出陈述、申辩或听证申请。

从轻、减轻处罚的理由：医院于2025年5月17日，向永仁县人力资源和社会保障局上报了“永仁中西医结合医院关于医保基金监管专项检查结果核实情况报告”，同时报告了存在问题的整改情况，医院及时对存在进行了整改落实。调查核实期间，医院积极配合，主动提供相关证据，积极配合开展询问调查，主动承认违法事实。

依据《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚。第二款，行为人在医疗保障行政部门调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的情节。

由于永仁中西医结合医院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，“定点医药机构有下列情形的之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他行为。依据：1.《中华人民共和国行政处罚法》第五条，“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。对违法行为给予行政处罚的规定必须公布；未经公布的，不得作为行政处罚的依据”；2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定；3.《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第二款、第五款之规定。永仁中西医结合医院具有《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第二款、第五款规定的情节。永仁县人力资源和社会保障局对永仁中西医结合医院做出如下行政处罚：1.责令永仁中西医结合医院退回医保基金损失的金额26269.35元（其中，城乡居民医疗保险21853.50元，城镇职工医疗保险4415.85元）。2.对造成损失金额作1.2倍31523.22元罚款的处罚。

你单位应于收到本决定书之日起十五日，将造成损失的医疗保障基金26269.35元（其中，城乡居民医疗保险21853.50元，城镇职工医疗保险4415.85元）退回永仁县财政局社保基金专户；罚款31523.22元上缴国库。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向永仁县 人力资源和社会保障局或者永仁县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向元谋县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

永仁县人力资源和社会保障局

2025年8月15日