永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永医案字〔2025〕第2号

当事人（姓名或名称）： 永仁县中医医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码（单位） 125323**********29

住所或地址： 永仁县永定镇XXXXX

（单位）法定代表人（主要负责人）： 李XX

本机关于2025年6月14日对你单位进行立案调查，发现你单位在2024年1月1日至12月31日期间，存在超标准收费、串换收费、分解收费、违反诊疗规范过度检查、重复收费并上传医保结算的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：（一）超医保支付政策范围。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条的规定，只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用才能从基本医疗保险基金中支付，而医美项目通常被归类为美容或整形手术，并不在医保的报销范围内；根据楚医保办〔2022〕7号《楚雄州医疗保障局关于印发楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障经办要点的通知》相关规定，坚持诊治相符，普通门诊就诊时所发生的医保目录范围内费用，与门诊治疗相关的诊疗项目和医用耗材，符合以疾病诊断或治疗为目的，且诊断、治疗与病情相符的，纳入普通门诊支付范围，不符合的医保统筹基金不予支付。医院为非皮肤疾病患者行“二氧化碳(CO2)激光治疗”，并将34人次费用上传医保结算，涉及金额578.00元，其中，城乡居民医疗保险527.00元，城镇职工医疗保险51.00元。造成医保基金损失数额为466.48元，其中，城乡居民医疗保险421.60元，城镇职工医疗保险44.88元。

（二）串换收费。1．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“甲型流感病毒、乙型流感病毒”为医保目录外项目；“病毒血清学试验”包括脊髓灰质炎、柯萨奇、流行性乙型脑炎、流行性腮腺炎、麻疹病毒，为医保甲类项目。医院存在为患者行“呼吸道九联检”时，将医保目录外的“甲型流感病毒”、“乙型流感病毒”按医保甲类项目“病毒血清学试验”收取费用302次，并上传医保结算，涉及金额4530.00元，其中，城乡居民医疗保险3960.00元，城镇职工医疗保险570.00元。造成医保基金损失数额为3669.60元，其中，城乡居民医疗保险3168.00元，城镇职工医疗保险501.60元。2．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“复杂手术特殊刀使用费”指使用特定特殊刀具进行最高限价在1000元及以上手术时加收的特殊刀具使用费；含设备折旧和刀头等耗材。医院存在为患者行单价1000元以下的手术时，收取“复杂手术特殊刀使用费”1次，并上传医保结算，涉及金额50.00元，其中，城乡居民医疗保险50.00元。造成医保基金损失数额为40.00元，其中，城乡居民医疗保险40.00元。

（三）分解收费。1．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“根管预备”含根管冲洗、消毒和全部操作过程及材料。医院存在为患者行“根管预备”时，分解收取“髓腔消毒术”费用8次，并上传医保结算，涉及金额68.00元，其中，城乡居民医疗保险59.50元，城镇职工医疗保险违规金额8.50元。造成医保基金损失数额为55.08元，其中，城乡居民医疗保险47.60元，城镇职工医疗保险7.48元。2．根据《全国医疗服务项目技术规范》相关规定，“牙拔除术”步骤包含“麻醉、切开、翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔牙创面处理、缝合、压迫止血”。另根据《口腔科学（第9版）》（人民卫生出版社）相关规定，拔牙步骤中“拔牙创的处理”包括“牙拔除术后，检查拔除的患牙是否完整，有无断根，如发现有断根，应予拔除。检查拔牙创口有无牙碎片、骨碎片、牙结石以及炎性肉芽组织。用刮匙清理拔牙创，清除根尖病变和进入牙槽窝内异物，防止术后出血、疼痛或感染而影响拔牙创的愈合。对过高或过尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨可用骨凿、咬骨钳、骨锉等进行修整，以利于创口愈合和后期义齿修复。对被扩大的牙槽窝或裂开牙槽骨板，可用手指垫纱布将其复位。对切开、翻瓣拔牙或牙龈撕裂病例应进行对位缝合。另根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，为完成同一疾病治疗而经由同一切口实施的不同手术步骤，不应再单独收费。⑴医院存在为患者行“牙拔除术”时，分解收取“牙槽骨修整术”费用30次，并上传医保结算，涉及金额1440.00元，其中，城乡居民医疗保险1344.00元，城镇职工医疗保险96.00元。造成医保基金损失数额为1159.68元，其中，城乡居民医疗保险1075.20元，城镇职工医疗保险84.48元。⑵医院为患者行“牙拔除术”时，分解收取“牙龈成形术”费用9次，并上传医保结算，涉及金额288.00元，其中，城乡居民医疗保险256.00元，城镇职工医疗保险32.00元。造成医保基金损失数额为232.96元，其中，城乡居民医疗保险204.80元，城镇职工医疗保险28.16元。3．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，为达到项目所确定的治疗目标，需经由不同切口实施不同手术步骤方能完成时，各手术步骤不应再单独收费。医院存在为患者行“牙髓失活术”时，分解收取“牙髓摘除术”费用4次，并上传医保结算，涉及金额100.00元，其中，城乡居民医疗保险100.00元。造成医保基金损失数额为80.00元，其中，城乡居民医疗保险80.00元。

（四）违反诊疗规范过度检查。1．根据《云南省医疗保险基金管理中心关于定点医疗机构对违规行为进行整改的告知函》（云医保中心函〔2022〕133号）相关规定，医生应根据病情需要开展检验、检查项目，开具无适应症、无指征的检查、检验项目基本医疗保险统筹基金不予支付。“B型钠尿肽（BNP）测定”主要用于急性呼吸衰竭患者的鉴别诊断，急性心肌缺血患者的风险评估，协助诊断心力衰竭。医院存在在无疾病指征的情况下，向患者提供“B型钠尿肽（BNP）测定（化学发光法）”，并将5次费用上传医保结算，涉及金额750.00元，其中，城乡居民医疗保险600.00元，城镇职工医疗保险150.00元。造成医保基金损失数额为612.00元，其中，城乡居民医疗保险480.00元，城镇职工医疗保险132.00元。2．根据《云南省医疗保险基金管理中心关于定点医疗机构对违规行为进行整改的告知函》（云医保中心函〔2022〕133号）相关规定，医生应根据病情需要开展检验、检查项目，开具无适应症、无指征的检查、检验项目基本医疗保险统筹基金不予支付。“血清肌红蛋白测定”主要用于诊断心肌损伤的血液检测，对于急性心肌梗死的诊断和监测中具有重要价值。医院存在在无疾病指征的情况下，向患者提供“血清肌红蛋白测定(免疫学法)”，40次费用上传医保结算，涉及金额1000.00元，其中，城乡居民医疗保险875.00元，城镇职工医疗保险125.00元。造成医保基金损失数额为810.00元，其中，城乡居民医疗保险700.00元，城镇职工医疗保险110.00元。

（五）重复收费。1．根据现场查阅相关病历资料，医院对同一患者同一次检查，收取两次“彩色多普勒腹部超声检查”、“彩色多普勒泌尿系超声检查”费用，并上传医保结算，涉及5人次，涉及金额270.00元，其中，城乡居民医疗保险270.00元。造成医保基金损失数额为216.00元，其中，城乡居民医疗保险216.00元。2．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“放射式冲击波疼痛治疗(RSWT)”按“次”计价收费。医院存在将应当按“次”计价收费的“放射式冲击波疼痛治疗(RSWT)”按治疗部位收取费用16次，并上传医保结算，涉及金额425.00元，其中，城乡居民医疗保险425.00元。造成医保基金损失数额为340.00元，其中，城乡居民医疗保险340.00元。

永仁县中医医院超医保支付政策范围、串换收费、分解收费、违反诊疗规范过度检查、重复收费并上传医保结算的违法行为，涉及金额9499.00元（其中，城乡居民医疗保险8466.50元，城镇职工医疗保险1032.50元）。造成医保基金损失金额为7681.80元（其中，城乡居民医疗保险6773.20元，城镇职工医疗保险908.60元）。永仁县中医医院申报医保统筹支付费用部分，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县中医医院。

以上违法事实，主要证据如下： 1.《楚雄州医疗保障局关于永仁县人力资源和社会保障局对专项检查违规线索处理征求意见的复函》；2.现场检查笔录，县中医医院医保办、口腔科、针灸推拿科、老年病科、妇科、综合外科、内科等科室负责人或医生询问笔录；3.县中医医院提供的住院患者病案首页、医嘱单、费用清单、手术记录单，违规上传医保结算数据等资料。4.根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”，《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第二款，“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例，二级定点医疗机构88%”之规定，计算得出违法行为造成医保基金损失金额。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：永仁县中医医院认可以上违规事实，在法定期限内未提出陈述、申辩或听证申请。

从轻、减轻处罚的理由：医院于2025年5月18日，向永仁县人力资源和社会保障局上报了“永仁县中医医院关于对医保基金监管专项检查结果核实情况报告”，同时报告了存在问题的整改情况，医院及时对存在进行了整改落实。调查核实期间，医院积极配合，主动提供相关证据，积极配合开展询问调查，主动承认违法事实。

依据《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚。第二款，行为人在医疗保障行政部门调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的情节。

由于你（单位）上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他行为。依据：1.《中华人民共和国行政处罚法》第五条，“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。对违法行为给予行政处罚的规定必须公布；未经公布的，不得作为行政处罚的依据”；2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定；3.《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第二款，行为人在医疗保障行政部门调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的情节。永仁县医医院具有《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第二款、第五款规定的情节，永仁县人力资源和社会保障局对永仁县中医医院作出如下行政处罚决定：1．责令永仁县中医医院退回医保基金损失的金额7681.80元（其中，城乡居民医疗保险6773.20元，城镇职工医疗保险908.60元）。2．对造成损失金额处1.2倍9216.96元罚款的处罚。

你单位应于收到本决定书之日起十五日，将造成损失的医疗保障基金 7681.80元（其中，城乡居民医疗保险6773.20元，城镇职工医疗保险908.60元）退回永仁县财政局社保基金专户；罚款9216.96元上缴国库。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向永仁县 人力资源和社会保障局或者永仁县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向元谋县 人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

永仁县人力资源和社会保障局

2025年8月15日