永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永仁县人力资源和社会保障局行政处罚决定书

永医案字〔2025〕第1号

当事人（姓名或名称）： 永仁县人民医院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码（单位） 125323*********99D

住所或地址： 永仁县永定镇XXXXX

（单位）法定代表人（主要负责人）： 孙XX

本机关于2025年6月14日对你单位进行立案调查，发现你单位在2024年1月1日至12月31日期间，存在超医保支付政策范围、分解收费、重复收费、串换收费并上传医保结算的违法行为。

以上违法事实，主要证据如下：（一）超医保支付政策范围：1．根据《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》相关规定，医疗机构为患者提供医疗服务过程中使用的试剂、医疗器械、卫生材料等医用消耗品，除在一、二级分类的“本类说明及有关规定”或“除外内容”栏目中明确规定可以另行收费的特殊材料或组织器官移植供体外，无论其是否为一次性消耗材料，都不得另行收费。医院为患者行“石膏固定术”时，收取“医用高分子夹板（国产）”费用并上传医保结算，部分门诊费用未行具体治疗项目，单独收取“医用高分子夹板（国产）”费用23人次上传医保结算，涉及金额1445.11元，其中，城乡居民医疗保险1163.11元，城镇职工医疗保险282.00元。造成医保基金损失数额为1178.64元，其中，城乡居民医疗保险930.48元，城镇职工医疗保险248.16元。2．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“骨密度测定”属“23(三)核医学”，项目内涵为“含核素药物制备和注射、临床穿刺插管和介入性操作、扫描摄影及打印”。医院使用“超声骨密度测定仪”为患者开展检查，收取“骨密度测定”费用共计14人次上传医保结算，涉及金额700.00元，其中，城乡居民医疗保险600元，城镇职工医疗保险100元。造成医保基金损失数额为568.00元，其中，城乡居民医疗保险480.00元，城镇职工医疗保险88.00元。3．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“腋臭切除术”属于自费项目。将“臭汗症”患者术后随诊的“小换药（创面在15㎝以下89人次)、“中换药(创面在15－30㎝7人次)相关费用上传医保结算，涉及金额1058.00元，其中，城乡居民医疗保险1058.00元。造成医保基金损失数额为846.40元，其中，城乡居民医疗保险846.40元。4．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“全口牙病系统检查与治疗设计”含各专业检查表，项目说明为“仅限应患者要求进行的系统检查与治疗设计”。医院为患者行“全口牙病系统检查与治疗设计”时，无“全口牙病系统检查与治疗设计”项目相关专业检查表，未按照项目内涵提供相应服务，但收取“全口牙病系统检查与治疗设计”费用共计860人次上传医保结算，涉及金额6880.00元，其中，城乡居民医疗保险5592.00元，城镇职工医疗保险1288.00元。造成医保基金损失数额为5607.04元，其中，城乡居民医疗保险4473.60元，城镇职工医疗保险1133.44元。

（二）分解收费：1．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，为完成同一疾病治疗而经由同一切口实施的不同手术步骤，不应再单独收费。医院为患者行“卵巢囊肿剔除术”时，分解收取“经腹腔镜盆腔粘连分离术”费用0.5人次上传医保结算，涉及金额400.00元，其中，城乡居民医疗保险400.00元。造成医保基金损失数额为320.00元，其中，城乡居民医疗保险320.00元。2．根据《全国医疗服务项目技术规范》相关规定，“牙拔除术”步骤包含“麻醉、切开、翻瓣、去骨、分牙、增隙、拔牙创面处理、缝合、压迫止血”。另根据《口腔科学（第9版）》（人民卫生出版社）相关规定，拔牙步骤中“拔牙创的处理”包括“牙拔除术后，检查拔除的患牙是否完整，有无断根，如发现有断根，应予拔除。检查拔牙创口有无牙碎片、骨碎片、牙结石以及炎性肉芽组织。用刮匙清理拔牙创，清除根尖病变和进入牙槽窝内异物，防止术后出血、疼痛或感染而影响拔牙创的愈合。对过高或过尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨可用骨凿、咬骨钳、骨锉等进行修整，以利于创口愈合和后期义齿修复。对被扩大的牙槽窝或裂开牙槽骨板，可用手指垫纱布将其复位。对切开、翻瓣拔牙或牙龈撕裂病例应进行对位缝合。另根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，为完成同一疾病治疗而经由同一切口实施的不同手术步骤，不应再单独收费。医院为患者行“牙拔除术”时，分解收取“牙龈成形术”费用4人次上传医保结算，涉及金额128.00元，其中，城乡居民医疗保险128.00元。造成医保基金损失数额为102.40元，其中，城乡居民医疗保险102.40元。3．为患者行“牙拔除术”时，分解收取口腔颌面软组织清创术费用153人次上传医保结算，涉及金额35760.00元，其中，城乡居民医疗保险28080.00元，城镇职工医疗保险7680.00元。造成医保基金损失数额为29222.40元，其中，城乡居民医疗保险22464.00元，城镇职工医疗保险6758.40元。

（三）重复收费。1．根据《云南省医疗保障局关于印发云南省医保基金使用负面清单(第三批)的通知》（云医保〔2025〕8号）相关规定，各类影像引导是临床医师在开展治疗、手术时，为动态观察操作过程、精准定位相关病灶而实施的辅助操作，而各类影像检查是为诊断疾病通过一定方式显示人体器官组织的形态状况等图像的检查方式，开展引导不应收取检查、图文报告费用。医院为患者行“临床操作的彩色多普勒超声引导”时，重复收取“彩色多普勒妇科超声检查”费用2人次上传医保结算，涉及金额108.00元，其中，城乡居民医疗保险108.00元。造成医保基金损失数额为86.40元，其中，城乡居民医疗保险86.40元。2．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“偏瘫肢体综合训练”按“40分钟/次”计价收费。医院将应当按“次”计价收费的“偏瘫肢体综合训练”按治疗部位收取费用11人次上传医保结算，涉及金额275.00元，其中，城乡居民医疗保险275.00元。造成医保基金损失数额为220.00元，其中，城乡居民医疗保险220.00元。3．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，重症监护、特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理、特殊疾病护理、新生儿护理、精神病护理之间，在同一时段只能根据病情护理需要任选其一，不得重复计算收费。由病人或家属自行完成的服务项目，不得计费。医院在收取“重症监护”费用时，同时收取“Ⅰ级护理（常规护理）”费用、“Ⅰ级护理（优质护理）”费用，并上传医保结算。涉及金额193.00元，其中，城乡居民医疗保险148.00元，城镇职工医疗保险45.00元。造成医保基金损失数额为158.00元，其中，城乡居民医疗保险118.40元，城镇职工医疗保险39.60元。

（四）串换收费。1．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“面部外伤清创整形术”指伤及两个以上解剖区的多层次复合性或气管损伤的处理；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除。医院将不符合“面部外伤清创整形术”收费标准的治疗项目按“面部外伤清创整形术”收取费用（单价384元/次 ，按“口腔颌面软组织清创术（小）160.00元/次”收取费用，扣除差价按224.00元/次计）3人次上传医保结算，涉及金额672.00元，其中，城乡居民医疗保险672.00元。造成医保基金损失数额为537.60元，其中，城乡居民医疗保险537.60元。2．根据《全国医疗服务项目技术规范》相关规定，“雷火灸”选用专用的雷火针灸条，将一端点燃，用多层棉布包裹其烧着的一端，立即紧按于穴位，进行灸熨，灸条冷后再燃再熨，反复灸熨5-10次为度。医院将不符合“雷火灸”收费标准的治疗项目，按“雷火灸”收取费用（单价25元/次，应按“灸法20.00元/次”收取费用，扣除差价按5.00元/次计）5616人次上传医保结算，涉及金额28080.00元，其中，城乡居民医疗保险23745.00元，城镇职工医疗保险4335.00元。造成医保基金损失数额为22810.80元，其中，城乡居民医疗保险18996.00元，城镇职工医疗保险3814.80元。3．根据《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定，“外周血胎儿游离DNA高通量基因测序产前筛查”无对应收费项目；“DNA倍体分析”为医保甲类项目。医院将无对应收费项目的“外周血胎儿游离DNA高通量基因测序产前筛查”，按医保甲类项目“DNA倍体分析”收取费用96人次上传医保结算，涉及金额7680.00元，其中，城乡居民医疗保险5280.00元，城镇职工医疗保险2400.00元。造成医保基金损失数额为6336.00元，其中，城乡居民医疗保险4224.00元，城镇职工医疗保险2112.00元。

永仁县人民医院超医保支付政策范围、分解收费、重复收费、串换收费并上传医保结算的违法行为，涉及金额83379.11元（其中，城乡居民医疗保险67249.11元，城镇职工医疗保险16130.00元）。造成医保基金损失数额为67993.68元（其中，城乡居民医疗保险53799.28元，城镇职工医疗保险14194.40元）。永仁县人民医院申报医保统筹支付费用部分，已由永仁县医疗保障局拨付至永仁县人民医院。

以上违法事实，主要证据如下： 1.《楚雄州医疗保障局关于永仁县人力资源和社会保障局对专项检查违规线索处理征求意见的复函》；2.现场检查笔录，县人民医院医保办、妇产科、五官科、中医科、重症医学 科等科室负责人或医生询问笔录；3.县人民医院提供的住院患者病案首页、医嘱单、费用清单、手术记录单，违规上传医保结算数据等资料。4.根据《楚雄彝族自治州城乡居民医疗保险实施办法》第十九条第一款，“在统筹区内医保协议定点医疗机构就医发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，二级医疗机构起付标准为500元，基本医疗保险基金支付比例为80%”，《楚雄彝族自治州职工基本医疗保险实施办法》第三十一条第二款，“起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例，二级定点医疗机构88%”之规定，计算得出违法行为造成医保基金损失金额。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：永仁县人民医院认可以上违规事实，在法定期限内未提出陈述、申辩或听证申请。

从轻、减轻处罚的理由：医院于2025年5月19日，向永仁县人力资源和社会保障局上报了“永仁县人民医院关于楚雄州医疗保障局基金监管专项检查反馈问题整改情况的报告”。积极配合查处违法行为，主动提供相关证据，积极配合开展询问调查，如实陈述违法事实情节。

依据《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条，“当事人有下列情形之一的，应当从轻或者减轻行政处罚。第二款，行为人在医疗保障行政部门调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的情节。

由于永仁县人民医院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他行为。依据：1.《中华人民共和国行政处罚法》第五条，“行政处罚遵循公正、公开的原则。设定和实施行政处罚必须以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。对违法行为给予行政处罚的规定必须公布；未经公布的，不得作为行政处罚的依据”；2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定；3.《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第二款，行为人在医疗保障行政部门调查程序前，主动承认违法行为，主动退回医疗保障基金的或有其他主动消除、减轻违法行为危害后果的；第五款，积极配合医疗保障行政部门查处违法行为，如实陈述违法事实并主动提供违法材料的情节。永仁县人民医院具有《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》第七条第二款、第五款规定的情节，永仁县人力资源和社会保障局对永仁县人民医院作出如下行政处罚决定：1．责令永仁县人民医院退回医保基金损失67993.68元（其中，城乡居民医疗保险53799.28元，城镇职工医疗保险14194.40元）。2．对造成医保基金损失金额67993.68元处1.2倍81592.41元罚款的处罚。

你单位应于收到本决定书之日起十五日，将造成损失的医疗保障基金 67993.68元（其中，城乡居民医疗保险53799.28元，城镇职工医疗保险14194.40元）退回永仁县财政局社保基金专户；罚款81592.41元上缴国库。

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向永仁县人力资源和社会保障局或者永仁县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向元谋县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

永仁县人力资源和社会保障局

2025年8月15日