永仁县人力资源和社会保障局 当场行政处罚决定书

永人社简罚字〔2025〕第04号

永仁县XX乡卫生院，统一社会信用代码：12532327XXXXXXX，地址：云南省楚雄州永仁县XXX乡政府所在地，负责人，李XX。

2025年7-9月，永仁县人力资源和社会保障局在开展医保基金使用大数据筛查审核中发现，该卫生院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费并上传医保结算及其它违规行为。

（一）超标准收费

1.根据《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》（云发改收费〔2005〕556号）相关规定，“葡萄糖测定（其它方法）”收费标准为4.00元/次。医院将“葡萄糖测定”超过规定的价格标准进行收费，且超出部分上传医保结算。违规金额14.00元。其中，2024年违规金额11.00元，2025年违规金额3.00元。

（二）超医保支付政策范围

2.根据药品说明书相关规定及《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第二十三条：参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围。医院将与特慢病患者病种不相符且超出药品法定适应症的“血塞通胶囊”上传医保结算。2025年违规金额77.19元。

3.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十三条相关规定，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围。医院将与特慢病患者病种不相符且超出医保限定支付范围的“阿奇霉素片”、“甲硝唑氯化钠注射液”上传医保结算。2025年违规金额12.16元。

（三）串换收费

4.根据《关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）相关规定，“门诊一般诊查”含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务，收费标准为6.00元/人次；“门诊复杂诊疗”含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液，收费标准为9.00元/人次。医院将“门诊一般诊查”按“门诊复杂诊疗”收取费用并上传医保结算。违规金额57.00元。其中，2024年违规金额45.00元，2025年违规金额12.00元。

5.根据《关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）相关规定，“门诊一般诊查”含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务，收费标准为6.00元/人次；“门诊简单诊疗”含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射，收费标准为7.00元/人次。医院将“门诊一般诊查”按“门诊简单诊疗”收取费用并上传医保结算。违规金额70.00元。其中，2024年违规金额62.00元，2025年违规金额8.00元。

上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条之规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十八条的规定，永仁县人力资源和社会保障局对该单位处以下行政处罚：责令你单位改正上述违法行为；退回2024年1月1日至2025年6月30日期间，超标准收费、超医保支付政策范围、串换收费并上传医保结算的违规金额230.35元，其中，2024年118.00元，2025年112.35元，处违规金额230.35元1.2倍罚款276.42元。

收到本决定书之日起15日内，将违规金额230.35元，退回到永仁县医保基金账户，罚款缴到指定财政专户，逾期不履行行政处罚决定的，依据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第五十五条之规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可在接到本处罚决定书之日起60日内向永仁县县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向永仁县人民法院提起行政诉讼。当事人不服行政处罚决定，申请行政复议或提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。

永仁县人力资源和社会保障局

2025年11月17日