永仁县2025年违规使用医保基金典型案例通报

为不断规范医保基金使用行为，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。发挥警示教育作用，营造维护医保基金安全人人有责的氛围，现将检查发现的8起典型案例进行曝光。

一、永仁县人民医院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县人民医院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在将限工伤保险报销的“磁疗”费用上传医保结算，违规收取“一次性使用麻醉穿刺包”费用、“医用高分子夹板（国产）”费用，并上传医保结算的违规行为，涉及违规金额511230.33元，违反了《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金511230.33元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金511230.33元全部追回。

二、永仁县中医医院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县中医医院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在将限工伤保险报销的“磁疗”费用上传医保结算，违规收取“血气分析”费用并上传医保结算的违规行为，涉及违规金额2143.00元，违反了《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金2143.00元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金2143.00元全部追回。

三、永仁中西医结合医院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁中西医结合医院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在部分住院患者住院期间产生门诊费用的违规行为，涉及违规金额252.90元。违反了《云南省医疗保障局关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》（云医保〔2020〕93号）相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金252.90元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金252.90元全部追回。

四、永仁县猛虎乡卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县猛虎乡卫生院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在将限工伤保险报销的“磁疗”费用上传医保结算的违规行为，涉及违规金额2895.00元，违反了《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金2895.00元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金2895.00元全部追回。

五、永仁县永兴傣族乡卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县永兴傣族乡卫生院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在将限工伤保险报销的“磁疗”费用上传医保结算的违规行为，涉及违规金额8670.00元，违反了《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金8670.00元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金8670.00元全部追回。

六、永仁县莲池乡卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县莲池乡卫生院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在将限工伤保险报销的“磁疗”费用上传医保结算的违规行为，涉及违规金额3015.00元，违反了《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金3015.00元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金3015.00元全部追回。

七、永仁县维的乡卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保障局通过大数据筛查审核发现，永仁县维的乡卫生院2024年1月1日至2025年6月30日期间，存在将限工伤保险报销的“磁疗”费用上传医保结算，涉及违规金额15.00元；部分住院患者住院期间产生门诊费用的违规行为，涉及违规金额57.89元。违反了《云南省非营利性医疗服务价格》和《云南省医疗保障局关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》（云医保〔2020〕93号）相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金72.89元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金72.89元全部追回。

八、永仁县永定镇卫生院违规使用医保基金

永仁县医疗保险中心通过现场检查发现，永仁县永定镇卫生院2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在违规使用基本医疗保险限制性药品；将应当按次收费的“灸法”按部位收取费用；将应当按次收费的“局部浸润麻醉”按部位收取费用；重复为患者提供“C反应蛋白测定”与“超敏C反应蛋白测定”，收取费用并上传医保结算等违规行为，涉及违规金额23180.20元。违反了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《云南省非营利性医疗服务价格》相关规定。永仁县医疗保险中心依据《楚雄州医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定作出如下处理：1.追回违规使用的医保基金23180.20元；2.限期整改。针对存在问题举一反三对照整改，建立健全管理制度，完善管理措施，杜绝类似问题再次发生。目前问题已整改，违规使用医保基金23180.20元全部追回。

永仁县人力资源和社会保障局

2025年11月18日